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Text File  |  1993-01-14  |  3KB  |  120 lines
  1. #5610
  2. @001 State the name of the declarant:
  3. @002 State the county where signed: 
  4. #end control section
  5. #5610
  6. /* North Carolina form*/
  7. DECLARATION OF A DESIRE FOR A NATURAL DEATH AS PROVIDED
  8. BY NORTH CAROLINA G.S. 90-321
  9.  
  10.  
  11.     I, @001,  being of sound mind, desire that my life not
  12. be prolonged by extraordinary means if my condition is
  13. determined to be terminal and incurable. I am aware and
  14. understand that this writing authorizes a physician to withhold
  15. or discontinue extraordinary means.
  16.  
  17.  
  18.  
  19. This the ______________ day of ___________________ 19______
  20.  
  21.  
  22.  
  23.  
  24.  
  25. ________________________________________________
  26.  
  27. SIGNATURE-- @001
  28.  
  29.  
  30.     I hereby state that the declarant, @001,
  31. being of sound mind signed the above declaration in my presence
  32. and that I am not related to the declarant by blood or marriage
  33. and that I do not know or have a reasonable expectation that
  34. I would be entitled to any portion of the estate of the
  35. declarant, under any existing will or codicil of the declarant,
  36. or as an heir under the Intestate Succession Act if the
  37. declarant died on this date without a will. I also state that I
  38. am not the declarant's attending physician or an employee of
  39. the declarant's attending physician or an employee of a health
  40. facility in which the declarant is a patient or an employee of a
  41. nursing home or any group-care home where the declarant resides.
  42. I further state that I do not now have any claim against the
  43. declarant.
  44.  
  45.  
  46.  
  47.  
  48. Witness
  49.  
  50.  
  51.  
  52. ____________________________________________________________
  53.  
  54.  
  55.  
  56. Witness
  57.  
  58.  
  59.  
  60.  
  61. ____________________________________________________________
  62.  
  63.  
  64.  
  65.  
  66.                          Certificate
  67.  
  68. I, _____________________________________________(state if Clerk
  69.  
  70.  
  71. of Superior Court or Deputy Clerk or Notary Public) for
  72.  
  73.  
  74. _________________________________ County, hereby certify that
  75. @001, the declarant, appeared before me and swore to me and to
  76. the witnesses in my presence that this instrument is his
  77. Declaration Of A Desire for A Natural Death, and that he
  78. willingly and voluntarily made and executed it as his free act
  79. and deed for the purposes expressed in it, I further certify
  80.  
  81.  
  82. that __________________________________  and
  83.  
  84.  
  85.  
  86. __________________________ witnesses, appeared before me and
  87. swore that they witnessed @001, declarant, sign the attached
  88. declaration, believing him to be of a sound mind; and also swore
  89. that at the time they witnessed the declaration (i) they were not
  90. related within the third degree to the declarant or to the
  91. declarant's spouse, and (ii) they did not know or have a
  92. reasonable expectation that they would be entitled to any
  93. portion of the estate of the declarant upon the declarant's death
  94. under any will of the declarant or codicil thereto then existing
  95. or under the Intestate Succession Act as it provides at that
  96. time, and (iii) they were not a physician attending the declarant
  97. or an employee of an attending physician or an employee of a
  98. health facility in which the declarant was a patient or an
  99. employee of a nursing home or any group-care home in which the
  100. declarant resided, and (iv) they did not have a claim against the
  101. declarant. I further certify that I am satisfied as to the
  102.  
  103.  
  104. genuineness and due execution of the declaration. This the _____
  105.  
  106.  
  107. _____ of ______________, 19______.
  108.  
  109.  
  110.  
  111.  
  112.  
  113. ________________________________________________
  114.  
  115.  
  116. Title: ____________________________________
  117.  
  118.  
  119. County of @002
  120.